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抗击新冠肺炎(NCP),营养支持治疗刻不容缓

2020-02-13 19:51来源:药事网   点击:


        2019年12月以来,一种由冠状病毒家族成员导致的呼吸系统疾病,首先在武汉地区爆发,发展迅速,席卷全球。截至目前,我国境内外累计确诊病例已超4万例。世界卫生组织(WHO)2020年1月12日将该病毒命名为新型冠状病毒(2019-nCoV)。新型冠状病毒感染患者,以发热、乏力、干咳为主要表现,重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等。目前,新型冠状病毒患者没有特效治疗药物,还是以对症支持治疗为主。重症及危重症患者,除给予呼吸循环支持外,还需要积极给予以营养支持治疗、提高机体免疫力为基础的综合治疗措施,以缩短病程,降低患者死亡率[1-2]。
 
       重症肺炎容易导致营养不良,加重病情
 
       重症新型肺炎患者由于出现感染、发热等症状,部分重症患者进展为ARDS,机体处于高分解代谢状态,能量及蛋白质的需求增加,尤其在合并基础疾病的情况下,极易出现严重营养不良。营养不良加重患者的呼吸肌功能及免疫功能障碍,致使感染难以控制,是重症肺炎难治和加重的重要原因。此类患者发生营养不良归因于机体应激反应增加,代谢紊乱以及能量与供求的失衡。主要表现为:一、患者因感染、发热、机械通气治疗存在高炎症、高应激反应,机体处于高分解代谢状态,能量消耗增加;二、机体出现代谢紊乱,糖异生增加,出现胰岛素抵抗,糖代谢障碍,随之蛋白质分解代谢增加,机体出现负氮平衡;三、患者长期卧床出现厌食,导致严重摄入不足;腹泻导致的胃肠道功能障碍,营养吸收不良。因此当机体出现营养不良,肌肉蛋白合成减少,呼吸肌功能降低,出现呼吸肌无力,进而加重病情[3]。
 
        全程营养管理,尽早营养干预
 
        基于2019版《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)》建议全程营养管理,动态评估患者的营养风险,及时给予营养支持,强调尽快达到目标能量[2]。对于营养风险筛查,建议使用NRS2002或改良NUTRIC评分工具。NRS 2002评分≥3分提示有营养风险,需要进行营养干预,对于NRS2002评分≥5分或改良NUTRIC评分≥5分(不考虑IL-6)的高营养风险患者,要尽早给予营养支持。
 
 
        联合肠内肠外营养,提高呼吸肌功能
 
        重症新冠肺炎合并ARDS患者,营养支持的目的是防止营养不良发生或纠正营养不良状态,促使蛋白质及能量代谢取得平衡,改善呼吸肌功能,减少并发症,提高治愈成功率。按照中华医学会肠外肠内营养学分会《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》[4],营养支持治疗方法:按照五阶梯方法实施营养治疗,膳食+营养教育、口服肠内营养(ONS)、管饲肠内营养、补充性肠外营养(SPN)及全肠外营养(TPN)。临床上常用的营养支持治疗的方式包括肠内营养支持治疗(EN)和肠外营养支持治疗(PN)。
 
       重症新冠肺炎合并ARDS患者早期建议选择高能量密度肠内营养制剂,限制水分过度摄入;后期可选择非浓缩型肠内营养制剂。2018年ESPEN重症营养指南指出,应根据患者病情合理选择营养支持途径及启动时机。若患者可自主进食首选ONS;若无法自主进食,则建议48小时内启动肠内营养;对于存在经口进食或肠内营养禁忌症的患者,需要3-7天内启动肠外营养[5]。在肠内营养摄入不足时联合肠外营养可避免能量摄入不足和肠外营养可能导致的血糖/血脂升高的风险[6]。此外,如果患者出现应激性胃肠道粘膜损害及消化道出血,肠内营养难以实施,应尽快联合肠外营养[7]。国内外主流指南和新冠肺炎快速建议指南中推荐:根据疾病危重程度不同,推荐按照 20-30kcal/kg/d 供给并尽快达到目标能量[2];在选择肠内营养制剂的种类及肠外营养制剂的配方时均应适当减少糖的比例,从而减少二氧化碳的产生,减轻患者肺部损伤;增加蛋白质的比例,推荐按照患者蛋白质需求增加,推荐按照1.3-2.0g/kg/d(氮0.22-0.33 g/kg/d)供给,提高支链氨基酸供给,从而促进蛋白的合成,改善呼吸肌功能和机体抵抗力[8]。肠外营养优先使用中长链脂肪酸,提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例;非蛋白供能比:糖/脂为50~70/50~30;非蛋白热卡/氮为100-150/1。
 
        补充适量的ω-3脂肪酸,调节炎症平衡,提高机体免疫力,缩短机械通气时间
 
        重症新冠肺炎导致ARDS患者的重要病理生理特点是体内存在过度的炎症反应。大量炎性介质(如TNF-α,IL-1β)的瀑布式释放和氧化应激,会引起肺泡上皮和内皮细胞损伤,导致肺间质水肿等病生理改变[7,9]。有报道指出ARDS患者病死率高达30~40%[9],因此抗炎治疗和免疫调节是治疗的重要手段。
 
        富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油,可有效抑制局部肺组织炎症介质释放,改善呼吸功能及预后。补充生理剂量的EPA、DHA(富含鱼油)以及抗氧化物质,在ARDS治疗中可通过抑制炎性反应、减轻氧化应激和调节免疫状态,改善ARDS患者呼吸功能,缩短机械通气时间,降低死亡率。研究探讨了添加鱼油的肠内营养对于重症患者住院时间、感染发生率和死亡率的影响[10,11]。
 
        基于目前的循证医学证据,中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》[12]、中华医学会肠外肠内营养学分会《CSPEN成人围手术期营养支持指南》[13]、欧洲临床营养与代谢学会《ESPEN重症营养指南》[5]及美国肠外肠内营养学会和美国重症学会《ASPEN/SCCM重症营养指南》[14]均推荐合并呼吸衰竭的重症病人可使用肠内和或肠外营养添加鱼油与抗氧化剂的营养配方,但肠内营养仅限于每日500mgEPA+DHA的使用量,高于其3-7倍的鱼油添加量是有害的,肠外营养可按照0.1-0.2g/kg/d给予鱼油[5]。
 
       合理营养,攻战疫情
 
       CSPEN《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》[4]中指出:营养治疗是基础治疗手段,是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一。希望临床专家同道能够重视营养支持治疗在应对新冠肺炎患者的诊疗地位。
 
       新冠治疗忙,营养莫相忘;
       万众齐心抗,病毒必消亡。
 
       作者:刘娇 陈德昌  上海交通大学医学院附属瑞金医院北院重症医学科
 
     【参考文献】
 
       [1] 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版). 国家卫健委. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml
 
       [2] 靳英辉, 蔡林, 程真顺, et al. 新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版). 解放军医学杂志. 2020;45(1):1-20.
 
       [3] 吴国豪, 庄秋林, 奚秋磊, et al. 临床营养治疗理论与实践. 上海:上海科学技术出版社. 2015:478-81.
 
       [4] 中华医学会肠外肠内营养学分会关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议.中华医学会肠外肠内营养学分会.
 
       [5] Pierre Singer, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. 2018;1-32.
 
       [6] 靳峰妮, 范旻. 重症肺炎的营养治疗研究进展. 现代医药卫生. 2015;31(16):2443-5.
 
       [7] Heyland D K, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: A critical review of the evidence. Intensive Care Med. 1993; 19(8): 435-442.
 
       [8] Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy's Hospital Intensive Care Group. Critical Care Medicine. 1998; 26(7): 1164-1172.
 
       [9] 刘松桥, 杨毅. 鱼油在急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床价值. 中国实用外科杂志. 2010;30(11):963-5.
 
       [10] Heyland D K, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: A critical review of the evidence. Intensive Care Med. 1993; 19(8): 435-442.
 
       [11] Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy's Hospital Intensive Care Group. Critical Care Medicine. 1998; 26(7): 1164-1172.
 
       [12] 中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》. 中国实用外科杂志 2007;27(1):1-6.
 
       [13] 中华医学会肠外肠内营养学分会《成人围手术期营养支持指南》. 中华外科杂志. 2016;54(9):641-57.

       [14] McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 159-211.
 


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